服务项目成本与质量控制管理的探讨

  

    近几年全国医疗服务价格上涨较快，病人总费用居高不下已引起人们普遍关注，成为了社会一大热点。李岚清副总理在“上海会议”上明确提出医疗卫生改革总目标即“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”。在当前一些地区却出现医疗服务处于供过于求、医院医疗服务成本居高不下、业务收支结余逐年下降或入不敷出经营效益的低下等现象，严重影响着医院改革的深入和竞争能力的提高。医院如何实施低成本医疗服务？如何做到保本微利经营呢？如何达到双赢？

 

         实施较低成本经营是医院在市埸经济条件下医疗服务所面临现实选择 。低成本是在市埸经济条件下社会在提供医疗服务时，其医疗服务成本费用明显低于行业平均水平或主要竞争对手，使医院在相同的规模、水平、技术条件下获得更大竞争力，它可保持经营者长期、稳定、持续有效地发展，是医院经营者的一大法宝，也是医院经营中不可缺少的一大战略，医院只有弄清了经营服务项目的确实成本后，医院管理决策者才能在降低成本，提高效益方面采取针对性的措施。虽然，一些医院开展了成本核算管理，但其重点在于院、科总成本费用的核算，而对于构成院、科两级总成本费用的医疗服务项目单位成本和单病种费用成本的核算开展的不多甚至没有，一方面影响了政府宏观部门对医院医疗服务价格制定与宣传缺乏客观资料和理论依据；另一方面难以切实的做到医疗卫生改革总目标即“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”；再一方面也影响着医院经营服务领域中的竞争力和经济效益的提高。

     成本质量控制是一项复杂的系统工程，在医院经营中讲经济效益就是讲投入与产出、支出与收入的比率。成本管理实质就是效率与效益的管理，任何企业只有高效率，才能有高效益，才能使之保持健康稳步的发展。而高效益只有在规范的管理流程中才能产生。鉴于以上状况医院作为一个独立的经济实体，开展服务项目高质量、低成本控制管理越来越显得非常重要，势在必行。对此，笔者将近几年在服务项目成本质量控制管理中做了一些研究性探索，就此谈一点体会。

 

          一、明确医疗服务项目成本的构成

  从经济学原理上讲，医疗服务项目是一种特殊商品，而一般商品的价值是由生产该商品所耗费的社会必要劳动时间来决定的即C+V+M，同样医疗服务产品的价值也是由生产它所耗费的社会必要劳动时间来决定，也必须包括C+V+M。因此在医疗服务项目中C主要指医务人员的活劳动的耗费如：工资、补助工资、其它工资、职工福利费、及社会保障费等；V主要指在医疗服务过程中物化劳动的消耗如：房屋设备、医疗仪器、药品、卫生材料、低值易耗品、公务费、业务费、水、电等等；而M主要是医务人员创造的剩余价值具体为医院医疗基本建设、固定资产的购置等扩大再生产的补偿。在当前相当多的医院对医疗服务项目成本的核算主要是对C+V的核算即准成本的核算，没有过渡到完全成本核算，在等价交换的管理过程中由于医疗服务项目定价，未能客观反映医院医疗服务项目成本的价值，造成了服务项目价格与价值背离，医院经营成本核算不实、经营效益的低下，严重影响着医院经营效益和员工收益水平的提高及医院的自身建设的发展，不利于医疗服务市埸的公平竞争。

   

     二、建立控制管理基础工作

     在医院经营成本控制管理中，由于各部门、各科室经营管理人员的经营理念不同，核算内容与方法不同，核算管理人员业务素质不同等因素的客观存在，因此，医院开展医疗服务项目成本核算与控制管理必须充分做好以下四方面的基础工作。

        1、建立医院质量控制考核中心和经济核算控制中心。实施派驻科室成本经济核算管理员，组建院科两级成本核算监控网络，把科主任、护士长从烦琐的经济核算中解脱出来，使科室成本经济核算管理员得到科主任和护士长的认同和支持。采取由科主任、护士长提名，财务经营部门审核，医院统一培训，明确规定成本核算员工作职责。

     2、建立主要服务项目成本消耗登记台帐，从源头上加以控制，做到以业务量看成本消耗，以收入看成本消耗。

     3、制定成本核算管理制度规范。

     4、定期召开科室、部门成本工作控制分析例会。

 

   三、建立控制管理流程

  在现代医院经营管理中讲经济效益就是讲投入与产出、支出与收入的比率。医疗服务项目成本消耗核算控制是一个服务规范管理问题，虽然在医疗服务中每一位医生、护士都会在相关专业范围内的医疗项目服务进行看病、开药、治疗、手术、护理、换药、使用棉球、纱布等，但由于素质不同、经验不同、水平不同，造成消耗差异很大，要使每位医生、护士对同一服务项目做到对成本差异很小，象工厂产品生产一样,每一个服务项目都应该运行在规范的轨道上,规范严格的服务流程能克服人们之间的不均一的行为,即使不同的操作者在工作经验、工作水平、素质高低不同下用制度把它规范得清清楚楚，规范操作流程、规范操作步骤、规范人力、物力的消耗标准，每个细节都严格规范，使一个复杂的成本项目分拆开来控制管理，其流程与要求公开透明，参与服务项目人员大家都知道如何做，程序要求都一样。如：甲种手术病人，住院手术治疗并治愈需住院多少天以内，手术需要几个医生（其中高级医生几个、中级医生几个、初级医生几个），几个护士、需要消耗多少药品、消耗多少卫生材料，需要使用什么仪器设备器械、需要做哪种麻醉、需要工作几个小时等等，这样一来克服了不同人员操作的致使成本消耗差异和随意性。因此，建立服务项目单位元成本核算、控制流程工作是开展服务项目单位元成本核算与控制管理的基础。

 

    四、制订控制目标

     1.医疗质量控制目标。它是医疗服务应达到规定的标准和要求，科室不能因降低成本支出而降低服务质量和要求，也不能为了增加收费而违反规程增加项目收费。医疗质量控制主要包括：服务技术人员投入控制目标、治疗效果标准、住院天数控制目标、手术时间控制目标等。

     2.成本消耗控制目标。主要是为保障医疗服务质量目标期间所提供合理的、最佳的人、物消耗控制目标定额。主要包括：人员经费消耗控制标准、卫生材料消耗控制标准、药品消耗控制标准、水电消耗控制标准、仪器设备消耗控制标准、印刷品消耗控制标准、低值易耗品消耗控制目标、管理费用控制目标等。

   

     五、确立控制步骤

     １、确立项目成本控制标准总原则：首先确立服务项目成本控制标准基数。其次由单位服务项目成本消耗基数推算控制范围标准。

     ２、根据医院不同科室特点、性质，结合有关规定标准定额，确定不同服务项目工作时间、人员投入、相关材料消耗等。或由医院组织临床、护理、医技、财会、统计、计算机管理、仓库核算等人员调查测算确定。

     3、参照近二年服务项目成本消耗有关统计资料资料，实事求是分析研究服务项目成本控制标准不同因素引起的变化，并审核与调整有关控制标准范围。

     4、根据服务项目成本控制要求与内容，选择适当的控制范围计算方法。

5、确立服务项目成本消耗的计算单位，统一服务项目成本消耗资料来源渠道与计算口径。

6、统一全院各类专业技术人员工时薪金标准、实行全院不同科室各类专业技术人员劳务报酬在同一标准基础上计算。

  ７、根据计算确定的成本控制标准定额，考核医疗服务项目成本消耗动态。

 

 六、建立计算模型

     确立服务项目质量成本控制标准要运用医院近二年成本消耗统计资料和医院病种治疗效果标准规定来计算确定医院医疗服务项目质量成本管理的各项标准，是谋求医院成本追求最低化的科学方法。在医院科室之间、医疗服务项目之间的联系密切，而科室医疗服务项目成本消耗的差别较大，如果只确立科室总成本控制目标，不确立科室内各医疗服务项目的单位元成本控制标准，对加强科室成本管理缺乏科学性，从而使医院各科室的成本高低，不能真实客观地反映科室经营管理效果和投入与产出效果。因此，在医院科室经营成本消耗管理中，我们运用统计资料为依据，采用定性、定量和建立数学模型相结合的办法，对科室各主要医疗服务项目的成本消耗目标进行科学推算，确定目标成本的控制范围，使医院有人力、物力、财力等卫生资源达到最佳的经济效益。

     1.分析成本消耗统计资料，根据多年的医疗服务项目成本消耗的统计资料，分析研究不同因素引起的变化，并审核与调整。

2.观察成本消耗数据结构的性质，画成统计图形，以便选用适当的数学模型。

3. 根据成本统计资料的结构分布，选定统计量，近似正态分布的可用均数、标准差和标准误；偏态分布的用中位数和其它百分数法

    4.根据适应的计算模型和计算方法，确定控制标准计算公式。

    5.进行计算目标值和控制范围上限和下限目标值。

    6.计算预测误差，分析改进确定目标值。

  应用这一方法，只要统计资料客观、真实、来源准确，计算的目标控制数字是可靠的，但外界环境与条件总是不断变化。在制订成本质量目标控制时要根据各方面的情况，收集成本消耗资料，分析资料，分析可能出现影响成本质量的变化因素，修正目标控制值，才能达到最佳效果。因此，我们在医疗服务项目单位成本质量目标控制管理中运用这一原则，使成本质量控制管理目标达到理想效果。

 

     七、运用反馈分析

     降低服务项目成本，保持经营成本领先优势，对提高医院、科室竞争力是非常必要的主要措施，也是实施低成本经营的基础。医疗服务项目成本不仅受技术人员优化组合的影响，还受服务者素质、水平、经验、能力的影响，对服务项目单位成本的分析，笔者认为主要以“因素分析法”为好，它是利用数理统计统计方法，找出服务项目质量成本消耗中出现异常的主要因素间的相互关系，从中找出是人为因素、制度因素还是作业流程因素等探索服务项目降低成本的对策并修订控制标准。

 

    八、效    应

  医院开展成本质量控制是医院深化经营管理，实行优质、高效、低耗服务深层次的改革，也是医院适应市埸经济条件下竞争的必然做法，在医院进行医疗服务项目成本质量控制管理，它规范医疗服务项目质量与成本、投入与产出及医务人员行为，使之程序化、规范化便于管理与监控，其主要作用在于以下六个方面：

    1.有利于李岚清副总理在“上海会议”上明确提出医疗卫生改革总目标即“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”的实现。

    2.有利于医院程序化、规范化管理工作的开展和提高医疗质量和工作效率。成本质量控制是一个系统工程，它涉及到构成成本的每一个环节，每一个流程、要求目标明确，透明度高、操作性强，使参与人员操作行为规范。

    3.有利于科室重视经营，重视资源优化组合，定员管理，节约人、财、物的消耗，降低人工费用，降低成本消耗，提高经济效益和在医疗市埸中的竞争力。形成全院上下“人人注重成本消耗、事事讲经济效益”的局面

    4.有利于科室对医疗服务项目提供人员劳务、服务质量、收费价格、材料消耗、材料采购更加重视，更加主动参与物质材料采购和管理，改变以往医疗部门管技术，保障供应部门管理成本采购的模式，形成了良好的内部控制机制。

    5.有利于控制病人医疗费用的大幅度增长及医疗成本居高不下的解决或反弹。

6.有利于医疗行风建设，控制泛检查、泛用药、乱收费，遏制医药费用快速不合理的上涨趋势，从制度上使低廉、优质成为医院经营管理的自觉行为。

（作者：伍大春） 本文刊登于2002年《中国卫生审计与财务》第４期