建立适应市场经济条件下的医院全面成本管理新思路

     随着国家经济体制的变革和社会主义市场经济体制的确立，客观环境条件已发生了根本性变化，医院面对经济体制的转轨，进入市场经济环境，医疗市场竞争日趋激烈，以优质、高效、低耗为目标的经营理念已日益深入人心，提高医疗质量，降低医疗经营成本，追求成本最低化，吸引病人已成为现代医院开展医疗经营活动的一大主要目标，特别是随着医院分类经营管理和中国加入WTO后，营利性医院、外资医院、合资医院将不断涌现，使当前处于中小型的医院将面临着更加严峻的挑战。在这种压力和困境之下，医院如不讲成本、不讲经济管理，医院则无法生存，因此，在逐步引入成本核算管理机制的今天，进一步推行全面成本管理，是解决医院长期存在的效益低下，提高综合竞争力的一种现实选择。

     一、我国医院经过近二十年的改革，在医院成本管理中实行了多种形式的成本管理与核算，如医院科室两级业务收支成本核算、单病种成本核算、准成本核算等取得一定成效，而对实行全面成本管理却有不同的看法，认为医院是福利经营事业单位，是非营利性单位，不能讲全面成本核算，不谈经营、成本、盈利。相当的医院管理者对实行全面成本管理也缺乏应有的认识与理解，存在着重医疗业务科室成本管理，轻职能管理部门成本管理；重直接成本管理，轻间接成本管理；重事后成本核算，轻事前成本分析；重财务会计成本管理，轻责任成本管理等局限性的成本管理观念，由于这些经营观念长期存在未能得到根本性的转变，造成相当医院至今仍然人浮于事、医疗资源配置浪费、成本核算不实，虚假性结余、资产流失、经营效益的低下，业务收支结余逐年下降或入不敷出等问题出现，严重影响着医院改革的开展，人事制度和分配制度的深化，经营效益和员工收益水平的提高及医院的自身建设的发展。

   二、医院全面成本管理是指从合理控制医疗经营成本与增加业务收入有机结合的角度出发，是利用现代化管理原理和技术，以责任成本管理为主线，以改善提高医疗资源配置效率为着力点，根据医院经营管理各层次、各科室、各环节的业务特征和成本风险收益情况，开展医疗投入产出分析，进行全方位成本调节与成本控制的现代管理方式。它冲出了传统成本管理的误区，将管理学、财务会计学、管理会计学等现代管理理论与方法有机地结合起来，摆脱了以往重核算、轻决策的模式，强调医疗成本管理的完整性与广泛性、系统性与连续性，是一种在医院的全方位、全过程、全员的管理模式。全面成本管理的调节范围由狭义成本向广义成本转化，工作方式从单一部门专管向各领域齐抓共管转化，控制领域也从传统的事后控制向事前、事中、事后三个环节的全程控。

   三、全面成本管理是医院一项复杂的系统工程，在市场经济条件下，医院实行全面成本管理运行机制，是真正把经济管理、院科成本核算深入到全院业务过程中，是医院内部管理体制的创新，对医院发展步入快车道具有十分重大的意义。主要表现为以下四大方面：

   1、实行全面成本管理是现代医院经营管理活动与成本运行规律的客观要求。医院医疗运行消耗卫生资源，资源维系着医院经营管理，经营导致成本产生，这是医院医疗经营管理与成本的基本规律。医疗经营成本伴随着医院各部门、各科室、各病区、各环节的经营管理活动，如果医院成本管理与经营活动的主要环节脱节，必然会影响到医院管理效率与经济效益的提高，致使医疗服务的成本加大，这就与医院管理宗旨与经营目标背道而驰。从当前的大多数中小型医院看经营效益低，发展慢，难以满足人民群众的基本医疗保健的需求，一方面是医疗经营成本不断上升和医院盈利能力低下，另一方面在经营活动中未能正确处理规模与效益、竞争与协作等方面的关系，实行全面成本管理，将全院各责任中心的切身利益与经营过程相联系。实行责、权、利和工作量、成本、经济利益相结合的办法，将有助于有效地控制成本支出。

   2、实行全面成本管理，有利于优化医院内部医疗资源配置，提高医疗资金的营运效果。当前相当医院内部都存在这样的矛盾，即一些科室和部门的资金投入严重不足而难以开拓新的技术服务项目，而另一些科室、部门、病区却存在严重的医疗资源闲置和浪费。实行成本管理后，以成本结构调整为重心，以责任目标管理为导向，通过层层把关，引导医疗资源配置。实行成本结构合理化，并以此为龙头，全面带动医院、科室人力、财力、物力资源的优化组合。

   3、实行全面成本管理，有利于提高医院综合竞争能力。随着我国医院分类分级管理的多元化格局的建立，适应市场经济条件下改革的新型医院将迅速发展起来，医院之间的竞争将日益激烈，同时随着ＷＴＯ的步伐逐渐加快，医院对外开放已成为必然之势，同国际医疗行业之间的竞争也无法回避。因此，实行全面成本管理，按现代医院经营要求，强调责任中心与责任成本观念，有利于医院从卫生行政管理型，业务福利型向经营型的经营机制转变，从成本控制入手打开医院经营管理的新局面。

   4、实行全面成本管理，有利于让有限的医疗资源投入创造最大有效用，确保医院经济管理的有效性。我国的市场经济刚起步，长期以来常处于通过政策性计划手段调节医疗卫生经济的发展方向，比如价格机制、供求机制、补偿机制等。国家长期以来处于社会主义初级阶段，对卫生领域的投入极其有限，而且在短期难以有大的改观。医院发展建设主要靠自身经济财力投入，要让有限的医疗卫生投入创造最大的效用，是使更多的人享有医疗保健权利的有效途径，实行全面成本管理后，医院更加重视医疗投入效果，更加重视医疗市场，所制定的经营决策更会着重考虑社会效益和社会平均经营成本率的因素，医院在竞争中只有获得适当的社会平均利润，才能有效的避免医疗供给与需求的背离而引起经济的大幅度波动，从而避免医疗资源浪费。投入的有限医疗卫生资源就可充分发挥著作用，确保医院获得社会平均利润及经济管理的有效性。

四、在医院经营中实行全面成本管理主要是对医院医疗活动过程中发生的成本费用进行预测、计划、核算、控制、分析和考核，这是医院经营目标的根本保障，对此，建立全面成本管理制度就必须考虑以下四点基本原则：

1、系统管理原则。当前，医院成本管理中往往偏重于对实际成本的核算与分析，或者孤立地从经营成果中寻找存在的问题，而忽略了对医院经济运行中的人员、资金、物质、时间、信息等要素的计划、组织、协调和控制，忽视临床科室与医技科室、职能管理科室与临床医技科室、保障供应部门与临床医疗部门、直接成本与间接成本因素之间的内在联系。对成本管理工作中存在的问题缺乏全面、系统的认识。实行全面成本管理的制度，她要求各核算单位实行全方位、全员、全过程对业务经营投入成本进行管理。全方位管理是指所有核算部门科室、各个环节、都要通过计划、控制、核算、分析、考核等办法，计算出每一项目的投入、每一病种治疗费用支出，进行费用支出与收益的严密核算和比较。全员性管理是指科室的主任、护士长、经济核算管理人员、医生、护士、工勤人员都要积极投入到成本管理中去，转变思想观念，全面成本管理不仅是医院各级领导、各级财务会计核算人员要增强成本管理观念，还必须在全体员工中树立按经济规律办事的观念，互相监督、互相检查，最大限度地减少医疗业务工作中的失误和借漏，减少不必要的成本支出，为医院、科室、个人创造更高的收益；全过程管理是指对医疗经营活动中的资金投入、使用、回收等业务过程进行严格的成本核算和控制。

2、成本最小化原则。在当前市场经济条件下医院由非经济化的纯消费性事业向事业化与经济化结合方向转变，卫生资源配置由单一的政府安排向国家指导与市场调节相结合方向转化，医院经营必须借助于成本管理手段，不断降低投入成本，以低廉的医疗收费、优质的医疗服务，满足基本医疗需求。因为，医院医疗服务中的成本高低在于服务项目中单位成本的高低，而非总本，要降低单位成本，一方面要降低消耗，另一方面要增加服务量，而服务应该是有质量标准、有薪金标准、药品标准、材料标准，每种标准确立后就有了成本的概念。设计的标准作为标准成本，根据标准成本制定考核规范，如果我们的成本耗费比标准成本多，表示有浪费，就要分析并找出实际成本与标准成本之间产生差异的原因，达到成本最低化。可见在市场经济条件下医院经营中的成本管理主要任务就是对构成医疗经营成本的各个环节、各种因素进行分析，找出降低经营成本费用的方法，制定出可能实现最小目标成本，并采取强有力的管理措施和控制办法，保障执行结果达到最低化经营成本的要求。

   3、成本责任制原则。在医疗经营中确立了经营目标和经营办法，就必须实行分级、分岗位、分工作环节、分人实行责任制的办法，实行定岗、定员、定责任、坚持责任到岗、责任到人，把全院、全科室的经营目标与人员、岗位、工作环节紧密结合起来，建立成本制度、责任中心和成本会计，严格考核制度和经济活动的反馈制度，使全面成本管理在医院各级管理中能及时发现问题，建立有效自我约束机制，发挥全面成本管理的应有作用。

   4、效益兼顾原则。在现代产权制度下，医院是经济利益独立的法人单位，是一个经济实体，是自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展的“医疗商品”的提供者和经营者，在注重社会效益的同时，还须讲究一定的经济效益，既讲社会效益，也讲经济效益，把社会效益和经济效益与自身医疗卫生事业发展结合起来，调整国家、医院、患难及员工之间的利益，从中求发展，求得壮大，提高员工相对的经济收入，改善医德医风，提高医疗质量。

     五、实行全面成本管理制度中，医院应注重以下四种关系，以做到相互监督和制约，相互配合和支持。

     1、医院和患者的利益关系。维护员工正当、合理的经济利益必须建立在维护医院利益和病人利益的基础上。实行全面成本管理，主要是降低医疗经营成本达到最低化，以低廉的价格来减轻病人的医药费用负担，如果为了追求个人或小团体利益而增加病人负担，就会违背了医疗卫生改革的目的，反而影响医院社会效益和经济效益的提高，制约着全面成本管理的开展。

     2、临床医技科室和职能管理后勤科的关系。临床医技科室直接为病人服务，职能管理后勤科室为临床医技科室提供环境支持和保障供应，二者是医院经营中不可缺少的组成部分，在实行全面成本管理中要紧紧围绕“以病人为中心”，合理制定管理核算方案，使之直接成本和间接成本融为一体，客观真实全面反映病人的医疗成本，以利于医院经营管理不断深化，成本核算不断完善，提高医院的竞争力。

     3、医疗服务质量与成本的关系。一般地讲增加医疗服务数量可降低单位服务量的成本，但如果只讲增加服务数量，不求降低消耗，就会出现服务量增加而单位成本不降低反升的情况，为了增加医疗服务数量而过多增加消耗，或为节约而影响医疗服务正常需要都不足取胜。

     4、成本管理与成本核算的关系。成本管理与成本核算既有联系又有区别，成本核算是成本管理的基础，是成本管理的一个重要组成部分。通过成本核算可以及时了解成本执行情况、分析成本升降原因、找出存在的问题，及时采取措施，可以为医院成本管理决策提供参考依据。成本管理以提高医疗服务和经济管理的效益为中心进行的大量组织、计算、分析和预测加以控制和考核的总称。由于，人们对成本管理与成本核算有模糊的认识，认为成本核算就是成本管理，致使许多医院对开展全面成本管理存在为难情绪。因此，我们要正确理解和认识两者的区别与联系，以提高开展全面成本管理的积极性，促进医院经营管理水平进一步提高。

六、建立全面成本管理体系。全面成本管理是在医院建立院长负责制，院长对全院经营规划、医疗投入、经济管理、医疗价格、资金积累、收益分配、科技开发、扩大服务负有领导和决策成败的责任，在扩大医院经营自主权、理财自主权和收益分配权条件下，对医院经营管理提出的一种新的、更高的经营管理模式。它要求在以病人为中心，抓社会效益的同时，努力抓好经济效益，在院长直接领导下，进行有组织、有计划、有秩序的有效经营管理。实行全面成本管理设立经济核算管理中心，建立成本制度、配备管理会计，科室设立经济核算管理员，确立各级成本核算管理体系，实行统一领导、分级管理、上下联通、左右成片的全面成本核算管理信息网络，通过一系列科学的管理方法，正确反映医院经营成果，对医院经营成本活动进行组织、规划、调控、评价，达到全员、全过程、全方位的成本管理，树立了医院经营成本观念，服务于医院的内部经营，提高医院综合竞争力。

本文2002年刊登于《中国卫生审计与财务》杂志5期并于2002年月5月在广东省医院管理学会2002年学术会议上大会宣读并获得优秀论文奖；7月在中华医院管理学会200下2年学术会议上大会宣读。