精细化管理 一分钱进出都留痕

医院的账本，外人无缘看，院内少有人能算得清。账算不清，成本如何控制？这个难题很“内部”，院长们很头疼。为破解这个难题，北京大学人民医院提出医院运营中的“一分钱梦想”，从弄明白“一分钱如何进医院，一分钱如何出医院”入手，逐步实现医院精细化管理。这可是个不小的挑战。为了不在这个挑战面前打败仗，医院建立了全院统一的规范财务核算体系，让信息流、物流、资金流集成统一、同步运作，逐步提升综合管理水平，实现医院科学决策。

 　　郑重提醒

　　别拿“折旧”不当成本

　　账上有钱，就是盈余？错！

　　按照现行相关规定，政府投入的项目是可以不计折旧的。但是医院在上世纪80年代后，能拿到的国家投入仅仅3%左右，因此不能不计算折旧。

　　2006年初，我院账面上虽有4亿元，但却是实实在在的连续3年赤字。有人会问：账上有钱，怎么能算赤字呢？其实，这种想法是一种传统的财务概念，没有把折旧算入成本。事实上，折旧就是当年的支出，是实实在在的成本，而且是成本中很大的一块，它包括建筑、设备等固定资产折旧。如果折旧留的不够，就会出现赤字。

　　例如，医院新买入一台CT，价值300万元，预期寿命5年。那么，从它开始启动使用的那一刻就要开始算折旧。如何算？简单的方法是直线法，即300万元/5年，折旧为每年60万元。为什么算？因为现在开展了CT业务，5年之后，这台CT不能用了，但是CT的业务还需要继续维持，那时就需要用留出来的钱买新CT，否则就会产生新成本。

　　因此，在医院成本管理中，千万别忘了“折旧”！

 

　　问题

　　成本核算难在哪

　　数据太粗疏 公立医院传统财务体系缺乏准确性、及时性，更缺乏运营指导意义。传统医院业务与财务独立分散运作的管控方式，存在多个系统分散、收支结余与医院业务量变化不符、数据滞后等问题。之前，如果想知道每月1号的医院财务状况，要滞后45天；住院处日报表累计和月报表相差120多万元；设备固定资产“一般设备、专用设备”分类差异可达到1230万元。

　　由于财务职能独居信息系统“孤岛”，对月报表产生过程缺乏监控和核查，无法核对明细，无法分析每日/周收支情况。同时，财务信息的决策支持功能非常薄弱，缺乏对医院财务状况分析和前瞻性规划。在医院信息化高速发展并逐渐完善的同时，尚不足以支持医院整体经营运作，迫切需要适合医院的后台管理系统。

　　家底摸不清 在中国，传统医院是事业单位，是预算单位。但是，医院却是企业化运行，它区别于传统意义的事业单位，每天都会有大量支出与收入。然而，对这些大宗流水，很多医院采取的是粗放式管理方法，到底流水“流向哪”、“量多大”，不清楚。

　　如果作为管理者对医院的“家底”不清晰，对医院实际的运营状态不清晰，没有一个正确的评估和分析，就谈不上改革。只有把清产核资做清楚，才能进行成本核算。而实行医院资源整体规划，加强医院内部运营管控，就成为现代医院管理者面临的必然课题。

　　模式很滞后 目前公立医院管理体制，仍没有完全从计划经济的框架下走出来。

　　在市场经济的环境里，医院作为独立核算的经济实体，要在履行社会公益性职责的基础上,保证自身生存发展，因而引入科学运营管理模式是必须的。随着医院规模逐渐扩大，现金、物资、业务流量巨大，传统的医院管理模式和运营机制，无法实时准确掌握医院经营状况。这就要求整体管理水平的提高和管理精细化，促使医院逐步实行企业化运作,提高医院经济管理水平。这也是医院适应市场经济发展的必然趋势。

 

　　措施

　　用好信息化这个“管家婆”

　　医改的核心之一是筹资机制、筹资体系的建立。公立医院目前的补偿渠道大多还是服务收费、药品加成和财政补助三个。公立医院补偿机制的制定，需要对各级公立医院进行精确的运营分析，了解医院的真实运营情况。公立医院自身更应该主动分析医院运营状况，提高管理水平，向管理要效益。而第一步就是要做好清产核资，如此才有可能进行成本核算，进而开展绩效管理。

　　做院长后，我想做的第一件事是实现“一分钱梦想”，即“一分钱如何进医院，一分钱如何出医院”。然而，传统管理模式中，数据分散、统计分析工具欠缺，医院账本相互独立，这让清产核资工作面临巨大挑战。该从何做起？

　　2006年前，医院已经连续3年出现亏损，医院当年支出约10亿元，其中，仅医院清掏工作就支出70多万元。为了减少开支，医院对清掏粪便项目进行了院外招标，招标价格是6.78万元，并且质量更高。通过类似的事件，我觉得医院管理漏洞太多。从2006年4月，开始整顿后勤管理的8个月后，医院仅后勤管理支出账面上就减少2600万元。

　　清产核资没有好办法，必须要耐得住寂寞，一点一点缕。但也有捷径，就是充分利用信息化。目前，我院运用信息技术，完成药品、门诊、住院系统与财务、物流系统的整合，并实施业务流程重组。

　　1.HRP（医院资源整体规划）与HIS（医院信息系统）集成，财务业务一体化。通过HRP，医院首先建立财务业务一体化的管理平台。财务核算与成本核算建立在同一核算体系架构上，跟踪药品收入和支出、临床医疗收入和支出到核算单元，实现财务对业务的及时监控。统一财务核算与成本核算数据平台，通过运用电子数据交换，将前端的HIS收费系统与后台的财务系统，有机实现数据的定时交换，同步实现收入的快速确认及药品等的同步核算确认。

　　2.物资供应由冗杂到条理分明。从医院物资供应关系到医院业务运行的方方面面，仅2012年9月医院物资领用与发放就涉及204个科室（一级部门79个），11251笔申领，1624种物资，数量598万，金额1993万元，涉及供应商46家。但传统物资管理混乱，库存积压过多，采购过程不透明，整个过程缺乏监管，手工申领单效率极为低下，更不能做到实时监测。

　　我们通过HRP对低值耗材进行管理，将原有字典库无默认供应商、无价格的12040条，规范整理到7862条，210家供应商（规范命名、规格、包装单位、库存位置、默认供应商、默认生产厂商、单价、三证），做到一物一名，实现物资从申领到发放和记录成本全程信息化，提高了管理效率和准确性。

　　同时，建立起60多个自动补货科室二级库，科学计算安全库存，按需配货，实现物资从申领到发放和记录成本全程信息化。同时采用医疗低值耗材集中配送，减少中间环节，实现了“零库存”理念下的医院物资管理。

　　3.采购到付款全程透明可控。医院日常设备、物资、高值耗材的采购金额巨大，是医院管理工作中非常重要的一部分。2012年设备采购1.59亿元，共2193台件，涉及全院78个科室；同时物资采购3466种，涉及100个供应商，申领科室271个（一级部门87个），平均月发生金额1462万元；高值耗材2090种，涉及38个科室，年采购量64332件，月均发生金额2271万元。原有采购模式与财务预算执行流程脱节，大金额采购不记录竞价或招标过程，采购过程不透明。

　　通过HRP，建立全院物资、医材、药品领用平台,实现物资申领到发放全程可视；建立物资分类与供应商分类管理，合理规划采购计划方式，如建立基于科室与病区库基数与安全库存的采购计划的自动处理。采购、收、发、付款各环节可控，物资支出跟踪到核算单元、费用跟踪到科室。

　　4.高值耗材统一管理。医院高值耗材涉及采购金额大，2012年全年高值耗材采购金额2.57亿元，平均每个月与供应商结账的金额数千万元，耗材的种类、数量多，内容杂，管理难度大，涉及27个临床科室。以往医院对高值耗材采用“事后管理”的模式，对订货、收货和耗材使用缺乏全程有效监管，存在大量的管理风险和财务风险。

　　事实上，高值耗材的管理关键在于字典的管理。为此，医院对供应商的资质重新进行了审核并导入字典库，全院实际在用高值耗材共涉及236个供应商、2537个品种、17853种规格。这就解决了多部门管理漏洞，将临床科室领用、医嘱计费与供应商管理和院内物流进行了有效整合，在高值耗材的管理中实现了高值耗材全流程可追溯式的管理。

 

　　主辅业分离实现效益最大化

　　专业的事情一定要专业的团队来做，而且成本一定低于自己大包大揽。在医院，医疗和护理是主业。围绕主业的其他辅业如保洁、强弱电、动力等，都可以社会化。通过购买服务的方式，实现效益最大化，这也是控制成本的一种方式。

　　目前，医院开展社会化服务可分为两个部门：原来有的职能部门，邀请“外脑”做社会化管理，简单来讲就是请一组“工头”进来管理；原来没有的职能部门，请社会化的专业团队来做，如中央运输、文件交换等。

　　以药品物流社会化管理为例。我院在开展医疗设备清理的过程中发现，院内药品服务给药剂科人员增加了很多非核心业务。我们邀请专业团队开展院内药品物流服务环节的岗位职责调查，结果是：医院药品物流供应还仅仅局限于配送阶段，医药配送公司仅仅是根据医院的需要把物品送到医院，余下的清点、上架、摆货、补货等工作，全部需要医院药剂科人员承担，46%的药剂科人干的是上架补货的活。这使得本应以药事服务为主的药剂师不得不放下主业，将大把时间耗用于药品管理上，严重影响了药事服务质量。

　　事实上，在药品给病人的一瞬间，应该是药师、医师、护士，但是在这之前的工作，只要别人干的比之前好，质量有保证，那就可以分离出去。为了解决这一问题，我们将药剂科的主业留给药剂科人员，而辅助业务则完全交由社会来做，也就是说药剂科人员仅负责药事服务，余下的所有物品管理工作全部交由医药物流公司完成。