医院实行年薪制工资的思考

    近年来，医院正在积极建立和健全人才报酬激励与约束机制，实行岗位聘任制，评聘分开、淡化职称、强化岗位、重要岗位实行“年薪制”。这一系列的变化是建立适应市场经济条件下现代医院管理的内在要求，是深化人事分配机制改革的一个重要突破。成功者有之，失败者也不罕见。就此对医院实行“年薪制”谈一点认识。

    1、实行年薪制时机与客观要求
    1.1实行年薪制的时机与环境条件已初步形成 2000年3月，****中央组织部、国家人事局、卫生部联合下发了《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，指出“卫生事业单位工资分配制度的改革要按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，结合卫生工作知识集密、脑力与体力结合、高风险等特点，在逐步推进管理体制改革的条件下，进一步搞活内部分配，扩大各事业单位的分配自主权，根据按岗位定酬，按任务定酬、按业绩定酬的精神，建立重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制”。党和国家为高级技术管理人才的人力资本参与分配提供了理论依据。分配制度改革是经济体制改革的重要方面，把按劳分配和按生产要素分配结合起来是国家在分配制度改革方面的重要而又十分明确的原则。经营管理者的技术人才作为一个非常重要的管理要素和生产要素，在西方被视为经济增长的王国。西方企业的基本思路是通过科学合理地提升经营者报酬，使经营者的回报与所有者的利益趋向一致，普遍认同并实施的惯例是年薪制。可以说，年薪制实际上是人力资本市场化落实在管理经营者层次上的集中具体体现，是遵循价值规律的理性选择。
    1.2报酬分配激励不足、激励不当呼唤“年薪制”的产生 从当前医院的报酬激励的现状看来，主要表现为激励不足和激励不当。①激励不足，经营管理者和学科带头人的报酬普遍较低，尽管也有的医院设立了考核标准，但不能很好的与经营者和学科带头人的努力程度相联系，更没有体现出医院的经营战略目标，薪金高低的标准主要与职位、职称的高低相联系。②激励不当。如一些效益低或“虚高收支结余”的医院或科室，其经营者得到的报酬却比盈利医院和科室的经营者高，甚至是高出十余倍。③有的医院和科室经营者为了达到考核目标，而不顾医院长期发展，一味追求短期利益，以获得自身效用的最大化。同时，当前医院二级分配的缺点是不同岗位的同级人员做了相同量与质的工作，得到的奖金报酬却不同，而相同职务、工令人员做了不同质与量的工作，其档案工资却是一样的，这样就形成了不公平。从一些医院个人收所得来看，有的实行年薪与现行固定工资（加奖金）相差不多，医院的开支也没有减少。为何要推行年薪制呢？因为年薪制打破了终身雇佣制的铁饭碗，也打破了年功序列制的平均主义，年薪制能够最大限度的调动人的主观能动性和工作积极性，解决医院人才的合理配置问题，医院的经营发展才真正有了保证。

    2、实行年薪制应具备的条件
    2.1明确医院经营者和学科带头人范围 作为年薪制实施医院适合范围对象的经营者和学科带头人到底是谁，笔者认为，在医院经营者应该是指院长，医院领导班子其他成员（指党委书记、副院长、总会计师等）；在科室经营者是科室主任，科室领导班子其他成员（指副主任、护士长）；学科带头人应该是指具有一定专业特长的（副高以上专业技术人员）人才。
    2.2建立竞争考核聘任上岗机制是实施年薪制的关键 积极深入推进医院人事制度改革，合理定岗定编，实行公开、公平、公正竞争上岗全员聘任制度，使人才市场化的报酬机制与市场化的用人机制结合起来，按照现代医院的要求选拔和聘用人才，是实施年薪制的关键。选择、聘任人才必须遵守市场经济的基本规则，必须建立和健全人才市场，形成人才竞争上岗的市场机制，通过市场聘用人才，并让市场淘汰不合格者，改变高级经营管理者和专业技术职务或职称由组织、人事部门任免、评定晋升的制度。从而使市场的杠杆作用将人才和医院之间达成共识，形成人才的市场价格。年薪就是经营管理人才和专业技术人才市场价格的一种近似体现。人才市场在一定程度上是人才年薪制的基础。年薪制是与医院技术管理职业化、市场化相伴而行的，没有职业化的技术管理人才队伍和经营市场，不能形成有效的竞争机制和人才均衡价格，也就无法建立人才市场选择制度，年薪制的实行就无从谈起。
    2.3应根据医院经济效益决定年薪标准 医院高级人才作为一种人力资本，其价格应该由医院出资人根据所聘人才能给自己带来的资产收益来决定。从理论上讲，由于医院人才的收入只与医院的社会效益和经济效益相联系，因而是不应该有上限限制的。当然，由于收入分配问题不单纯是一个经济问题，也是一个受历史、文化、传统等多种因素影响的社会问题，因此需要考虑到社会分配伦理的影响。现时确定高级经营管理人才和专业技术人才收入的上限必须首先考虑的问题是是否高到了社会成员的分配伦理所不能接受的地步。当前单纯从医院拨尖人才的货币工资收入来衡量，大多数医院拨尖人才的收入不是过高了而是过低了。现代市场经济的竞争，最终是人才的竞争，而人才的竞争又是专业技术管理人才的竞争。对有贡献的高级人才不能给予相当的报酬，必将造成人才的流失。“千军易得，一将难求”。许多医院的优秀管理人才和技术人才被“民营医院”、“发达地区医院”高薪聘用，已给我们敲响了警钟。给经营者与其劳动付出对等的较高报酬，并不是突出功利主义，而是对按劳分配原则的理解与落实。如果一定时期内通过行政手段人为地、硬性地规定高级人才年薪收入是职工收入的多少倍，这种做法尽管在现时看来是可以理解的，但从长远来看，应通过经济的、法律的手段，按照市场化原则进行。对于收入过高的可以通过征收个人所得税的办法加以调节。
       

    3、年薪制工资构成、形式、发放
    3.1年薪工资构成：宜采用“基本年薪＋津贴+岗位目标风险年薪＋利润分红＋养老保障金”的构成。
    3.2年薪工资形式：可采用固定年薪、协议工资、岗位工资等形式。　
    3.3年薪工资发放：我们认为按享受年薪工资者基本年薪的60％，由医院按月以现金形式平均支付，另40％按月提留由医院管理，年终视岗位年度目标任务完成情况兑现。完成岗位目标任务的，兑现基本年薪；没有完成目标任务的，不得兑现由医院管理的其余40％基本年薪部分。如果医德医风考核评价差的或出现严重医疗事故的科室，实行一票否决制，完成目标任务的，也不得兑现由医院管理的40％基本年薪和风险收入；不能完成目标任务的，仍按考核办法进行处罚。

    4、实行年薪制工资应注意的问题
    在医院推行年薪制中应对以下六大问题进行关注，以确保年薪制机制客观、公正、公平、健康的进行，起到应有的激励作用。
    4.1 要建立竞争上岗聘用的优胜劣汰机制 优胜劣汰机制的形成是年薪制生命活力的源泉，而优胜劣汰机制的建立有待于医疗经营管理人才和专业技术人才市场和人才评价中心的建立与成熟。如何使优秀的经营管理人才和技术人才脱颖而出，怎样使不称职者淘汰出局。目前现有“指派产生机制”的任命制和聘任制本身是无法克服和完善的，必须加快人才市场建设，用“赛马式”的竞争选聘机制取代“相马分’的行政任命制，并使人才市场成长成熟起来与市场尽快接轨。如不能解决这个前提性的问题，年薪制首先在合理性上受到质疑，同时，政府推行的年薪制 既不能体现其人才“资本价格，难以使其他经营者和员工口服心服，年薪制也就失去了推行的基础，也就难以实现其预期效果。
    4.2 要建立客观、公正、准确的考核评价指标体系 客观公正地考核评价医院经营管理者和学科带头人的业绩，是实施年薪制的重要条件之一 。年薪制的有效性在很大程度上取决于评价和考核经营者和学科带头人业绩指标的科学性、准确性，科学合理地设置考核指标和确定指标值对建立激励约束机制至关重要。一方面，指标的设置必须体现医院经营服务业绩的共性，突出重点。如：实现门诊诊疗人次、住院人次、业务收入增长率、利润增长率、新技术新项目开展率、资产负债率和员工平均工资增长率等作为主体考核指标，还要参考行业平均社会效益和经济效益水平来综合考核评价经营管理者的业绩，员工平均工资的增长应以效益增长为前提。尽量减少个性化指标，把个性指标作为辅助指标加以考虑。另一方面，考核指标值的确定应尽可能消除各单位在资产规模、质量、历史背景、经营环境、新技术项目开展周期、政策待遇等方面悬殊，为经营管理者和学科带头人营造一个大体平等公平的竞争环境。
    4.3要建立具有风险约束机制，防范经营者和学科带头人短期行为的年薪报酬结构 年薪制强调的是强激励与刚约束相互统一，经营者或学科带头人没有完成经营目标或技术目标时。则应承担相应的风险，必要的措施就是实行风险抵押制度和年薪预留制度。风险抵押金应不低于基本年薪。为了加强对经营者的约束，有效地避免经营者在任期内可能出现的短期行为，还可将经营者年薪收入的40%留置在医院，作为风险抵押金的积累，以丰补欠，在年终考核或聘用期满其离任时视审计情况予以退还。同时，对于除政策和不可抗力原因造成的损失外，由经营者经营失误造成的损失，必须从经营者的年薪中作一定比例的扣除，给医院以相应的经济补偿，其不足部分，还应从下年度的年薪中扣除，使经营者尽量负起经营性的效益责任；同时还应以法律或合同的形式规定，如果由于经营者失误而造成医院或科室倒闭破产或严重亏损的，则不得再聘任，以此对经营管理者或学科带头人强有力的约束，使其的报酬应当与其业绩联系起来。由于以发挥激励的作用，激励经营者或学科带头人为了所有者的利益，也为了自身的利益而努力工作。
    实行年薪工资既要包括固定收入，又要包括不固定或风险收入；既要含有现期收入，又要含有远期收入，只有如此，才能确保医院经营者和学科带头人行为的规范化、长期化。一项调查显示，美国总裁们的报酬基本上是由21％的工资、27％的奖金、16％的长期激励、36％的股票类收入构成，其劳动收入与财产收入并举、风险收入超过基薪的特征非常明显。有效地防止了经营者和学科带头人只追求短期行为和短期利润或账面利润而忽视长期绩效，只追求科室个别经济效益而忽视医院整体经济效益等不正当行为。
    4.4年薪制工资标准应由谁定 我国经济学家吴敬琏教授在北大的一次讲座上谈到了年薪制的问题。吴教授在考察了西方市场经济国家的年薪制以后，承认年薪制不失为一种很好的激励机制，但是重要的前提是：谁来决定年薪？在西方企业，经营者年薪的决定权掌握在所有者即出资人手中，董事长给总经理“定价”，这对老总们来说既是激励，也是约束。但是，我们的一些公立医院由于存在着出资人不到位、所有权“虚置”的问题，相当的医院经常是经营者自己给自己“定价”，同时，员工要求涨工资的意愿也是“单边”上升的，在内部制约机制不健全的情况下，很有可能造成国有资产在合理合法名义下的流失。
    而年薪是比较客观公正地反映人才个体价值在人才市场上所体现出的市场价格。由于我国经营者管理要素市场尚未形成，缺乏在市场上逐步形成的科学合理的价格参照体系，换言之，也就是对人才随行论价，有多大的贡献就给多大的年薪。有专家认为，人才也是一种可以标价的“商品”，理应按质论价。然而，实际操作起来谈何容易。人才这种“商品”的属性显然太特殊，在医疗经营服务创造价值的过程中，人才投入的不仅仅是一般的劳动，而可能是一种素质和精神的综合体现，年薪报酬不易确定。其报酬可按一定的比例来确定，比如采用不高的年薪收入与弹性较高的业绩收入相结合的办法确定高级经营管理人才和学科带头人才的年薪收入，目前主要采用“基本年薪＋津贴+岗位目标风险年薪＋利润分红＋养老保障金”的收入结构确定年薪比较合适。以体现按劳分配，市场导向，突出重点，兼顾一般。又如全国有关试点单位规定：“单位领导班子其他成员的年薪按照经营者年薪的50%—80%确定。”是值得借鉴的。
    4.5 要要注意防范个人英雄主义带来的弊端 专家认为，美式经营方法无论是CEO制和股票期权，还是年薪制和业绩分红，都带有浓重个人英雄主义色彩。韩国引进年薪制和业绩分红的企业在1997年还不到5％，到2002年初已超30％。但据三星经济研究所调查显示，这种制度并没有带来企业预期的激励效果，反而由于个人报酬差距太大造成一些企业内部职员间的不和，并助长注重短期可视性效益的风气，对于企业的长远发展产生一定的负面影响。为此，有专家指出，针对东方社会的特点，企业在进行业绩评价时，相对于个人评价，按小组进行评价的方法更有助于发挥团队精神，效果可能更好。他举的例子是，在美国的职业棒球联赛中，球员年薪相差越大的球队成绩反而越不好。而在前不久世界杯比赛后，韩国足球队在分配奖金时，上场队员与候补队员一律平等的做法则达到了很好的鼓励效果。针对韩国出现的反思声音，此间有专家认为，在经济全球化的今天，学习和引进外国的经营管理方法是必要的，但绝不能只迷信某一种方式，正确的做法是多方借鉴，取长补短。另外，在引进任何一种经营方法或分配机制时，一定要考虑本地区、本单位的文化与传统，照搬硬套只会带来更大风险。
    4.6做好组织保证，健全年薪制监督体系和防范制度 高薪水不等于形成了有效的激励机制。在医院分配中一个好的激励机制应该加上一个恰当的监督机制，因为一个好的监督机制可以使经营管理者或学科带头人全心全意为投资者服务的。激励不仅仅是是高薪，合理有效的激励机制一定是要依据科学的评价机制，即能正确地评价现任经营者或学科带头人所作的努力，根据医院价值的增加而给予相应补偿性报酬。对此，建立完善的职工代表大会或监事会作为医院内部监督机制，公立医院随着改革的深化和产权制度的改革，将实行董事会管理下的总经理负责制，医院要严格按照有关法律法规的要求，依法建立职代会或股东大会、董事会、监事会制度。在有条件的医院，董事会应下设主要由外部董事或独立董事组成的薪酬委员会，专门负责制订经营者和学科带头人年薪激励方案，统筹考虑并确定各项岗位在职消费待遇标准，并承担必要的考核和监督实施工作，解决经营管理者大权在握，“自我激励”和随意扩张职位消费的问题。在监事会要引入外部监事，由股东大会直接聘任，以监督董事会、薪酬委员会和经营者行为，避免由内部人把持监事会而使监督流于形式。
    同时，一要坚持先试点后推开的原则，因地制宜确定年薪制的实施范围，年薪制只宜在医疗经营服务正常的医院中推行，已改为股份医院。合资医院、独资医院的，自收自支自负盈亏医院、经医院职工代表大会、股东会或董事会同意后实行年薪制。二是要建立健全年薪制工作领导机构和管理机构，明确各部门职责和日常办事机构，负责指导、管理和推进年薪制工作的开展，确保年薪制公正客观地实施。三是医院实行年薪制范围目前适宜于经营管理者和专业学科技术带头人，而不适用于全部体员工。 
（作者：伍大春）