新时期公立医院成本核算有效性探索

 

随着医疗改革的不断发展，现代医院管理制度成为中国特色基本医疗制度的重要组成部分，为了实现医院治理体系及管理能力现代化，本文对现代医院管理制度形势下医院成本核算进行分析，探讨存在的问题，并针对性地提出有效解决措施，以促进医院成本核算的有效实施，努力实现社会效益和运行效率的有机统一。

 

国办发〔2017〕67 号文《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出健全财务资产管理制度，要求强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。2019 财政部印发《事业单位成本核算基本指引》，为促进事业单位加强成本核算工作，提出提升单位内部管理水平和运行效率、夯实绩效管理基础的要求。医院成本核算对于医院的运营而言非常重要，是医院可持续发展的重要保证。建立健全公立医院成本核算体系，对于提高医院的竞争力、促进医院的发展至关重要。

 

一、医院成本核算的重要性

医院成本核算是指按照相关的核算方式和标准，针对医院日常活动中各种对象的支付成本进行核算，并以最终的服务质量进行评判，从而体现出医院运营中真实的成本支出情况。通过医院成本核算，可以控制医疗服务的人力资源耗费，控制医疗服务项目、病种、床日、等对象的成本支出，并对有限的医疗资源进行合理分配，从而为相关决策提供反馈和依据。同时，还为政府监督和第三方提供标准，以满足微观治理和宏观治理的双重需求。

（1）现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67 号）提出医院要强化成本核算与控制，逐步实行全成本核算。2018 年全成本核算在所有公立医院推开，结合医保支付方式改革情况选择部分项目和病种实行按项目、按病种核算成本，形成主要医疗支出成本标准。2018 年现代医院管理制度建设重点任务再次强调成本核算与成本控制，建立健全科室成本核算工作制度，探索以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。2020 年以按疾病相关诊断分组(DRG)付费为主多种付费方式在全国范围内试点运行，医院从传统的项目付费方式转向 DRGS 付费，这是我国医保支付制度重大变革，必将对医院成本管理产生重大影响。可见加强控制医院成本核算是医改发展的必然需求，是医院改革的重要基础。

（2）成本核算体系作为新医改背景下三级公立医院财务管理制度的核心，对于促进医院回归公益性的公立医院改革极为重要。通过加强医院的成本核算控制，可以有效提高医院人员的成本意识、降低医疗材料消耗、提高医疗服务水平和技术水平，进而提高医疗质量。

（3）我国医疗改革对加快现代医院管理制度的建立，形成通过成本核算与收入变化为基础的动态价格调整机制，对于实现科学控费等方面具有重要意义。确定医疗服务的价格规模和合理补偿，科学而审慎的成本核算为政府提供更准确的信息，以制定财务补偿政策。

（4）成本核算可以通过多种对象、多种方向进行管控，如每个项目的服务成本、病种、床日等方向控制资源消耗，清楚地反映收支损益，从而估算和控制成本。医院管理人员可以通过分析成本核算结果，及时进行成本控制，从而优化医院经济管理，为医院管理决策运营提供重要基础。

（5）成本核算可以有效提高医院对于经济管理的重视程度，并成本核算理念认同，达到减少消耗、降低服务成本目的，并以较少的投资产生更多的社会效益和经济效益，实现高效率和低消耗的可持续之路，提高医院精细化管理水平。成本核算可以为健全医院的激励制度提供基础，成本核算是对医院医疗服务过程进行整体的成本评估与成本控制，医院相关领导可以全面了解医疗服务过程中的成本要素，并提高医院人员参与成本控制的积极性，有效提高内部控制管理的有效性，形成良好的内部激励机制，形成内部竞争氛围，从整体上提升医院医疗服务质量。

（6）完善医院内部管理，内部管理是提高医院运营效率和质量的有效手段，通过成本核算，可以完善医院内部管理、转变传统的管理理念，降低管理资料浪费、提高管理效率，促使医院可持续发展。

 

二、现阶段医院全成本核算中的问题

1.理念薄弱，对成本核算认知不足

医改初期公立医院侧重于扩张型发展，医院管理工作主要围绕基建建设、设备购置、医疗技术提升展开。部分管理者认为收支核算是成本核算，成本核算的目的是绩效分配，将简单的收支结余作为分配绩效的一种手段。随着新医改的不断推进，公立医院绩效考核标准已经出台，原行政管理的思维模式以及管理理念不能满足新医改的需要。实际上医院成本包括人员经费、药品费、卫生材料费、折旧费及摊销费、风险基金计提及其他费用，成本核算是一项涉及医院管理各个方面以及整个过程的工作，是一个范围广、工作量大且完整的核算体系，认知不足给成本核算管理、控制、优化造成很大的阻碍。

 

2.医院成本核算的理论和方法不完善

现代医院管理制度提出医院要强化成本核算与控制，逐步实行全成本核算。我国还没有建立一套完善的医院全成本核算理论，缺乏系统的理论指导。医院现有的成本核算原理和方法都基于或模仿企业成本核算的原理和方法。但是与企业相比，医院特殊核算对象本质上存在显著差异，这阻碍了企业成本核算系统在医院成本核算中发挥作用。且由于现阶段核算方法不是标准化的，并且高度依赖于主观因素，许多医院都进行不完全的成本核算，不核算间接成本、病种、床日等对象，无法通过成本数据各个方面的分析进行把握，不能达到带动医院经济增长的目的。

 

3.成本核算数据欠缺，影响有效控制

全成本核算对数据采集要求很高，手工统计无法实现统计信息。尽管医院管理人员可能了解医院的某些成本，但是这些成本数据量大、归口部门多、业务流程交错，难以有效执行成本核算数据集，成本控制缺乏有效配比及口径一致性，成本核算管理数据欠缺，不便于直接成本、间接成本、固定成本、变动成本、科室成本、医疗服务项目成本、床日成本、病种成本、诊次成本、出院人次成本多口径核算，不能有效监督和控制，那么控制医院成本则成为空话。

 

三、提高医院成本核算有效性的对策

1.加强制度建设，强化成本控制意识

提高认识、加强制度建设是医院持续进行成本核算的前提。医院成本核算是医院科学管理的重要组成部分，要建立必要的成本管理机构，由具有经济管理专业知识和技能的人员牵头开展工作，同时发挥医院领导层和业务部门工作人员主观能动性，自上而下全力支持与合作。加强各级医院管理人员对成本核算理论的研究，增进对成本核算理论重要性的认识，建立成本核算管理体系层面层层落实，做到业财融合。

      2.完善监督机制，优化信息建设

      要使成本管理规范化，就需要多层次的监督管理方法，内部监督与外部监管相结合，建立一套完善的成本管理监督体系。成本管理需要从细节方面着手，标准化成本单位的划分，将成本内容细化成核算单元与业务部门相辅相成。涉及科室之广则医院要注重自评自查绩效考核，从经济运营、医疗服务、社会效益、可持续发展等方面开展。同时可以考虑引入第三方评估机构的外部监管力量，客观、公正地对成本核算工作开展绩效评价，实现医院可持续发展。

      成本核算质量在很大程度上取决于初始数据的质量。信息平台的建立需要网络系统通信、管理软件开发、信息数据库的建设以及相互功能的集成，实现会计核算、预算管理、资产管理、物流系统、HIS系统、电子病历等系统之间的对接，为成本控制提供可靠依据。

      3.制定成本控制目标，动态化管理

      实行采购监督和评估制度，结合预算管控，制定成本目标，联系绩效考评，提高医院工作人员的主动性和积极性，并使员工与医院的利益保持一致，共同改善经济管理，确保医院的良好运转。从单位成本出发，建立门诊、住院单位成本数据库，实施成本核算动态管理，例如物资采购、卫材采购、固定资产管理、外包服务监督等。要建立完善动态成本核算，及时修订相关制度和流程，最大程度实现科学性、动态化管控。

      4.积极探索和实施先进的成本核算理论和方法

      根据业务系统大数据采集，归集分析，不断探索先进的成本核算方法，以保持医院的平稳运转。医院成本核算实践中不断引入项目成本核算和疾病成本核算等新方法，如以DRGS技术的运用为抓手，探索医院成本管理新方法，视医疗服务阶段任务实时改进，促进医院的长期发展。成本核算是一个动态、持续且完全受控的项目。为了可靠地反映医院运营和管理的成本，在事前使用成本核算数据可以提前管理预算，在期间分析和验证成本差异，并在事后进行分析，以达到降低医疗成本和有效控制成本的目标。