转型阶段公立医院内部控制之环境与风险评估

      摘要：控制环境是公立医院内部控制五要素中最重要、最基础的要素。

内部控制最初是一种理念与措施，由于权力的分散和职责的划分,产生相互之间的制约。通过权力的制约，形成一套由牵制到制约，由制约到控制的流程与方法，被公认为最权威、最有效的是五要素内部控制框架。虽然后面增加到八要素,并改名为“企业风险管理”，但五要素的内容基本保留,只是增加了对风险管理的分解内容,如风险应对、目标设立以及事件识别等，但内部控制框架没有发生本质改变。

      公立医院内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，对医院经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防控和管控的一系列方法和手段的总称。通过内控五要素，从不同角度观察与分析医院发生的运营活动是否对医院资源进行有效控制。

      一、内部控制环境是内控五要素的重点和第一个要素。内部环境是公立医院建设内部控制的土壤和基础，是内控制度、流程、控制点得以实施的根本条件和保证。一家医院内部控制的好坏，首先应该对其内控环境进行评价，如果环境不好，就需要更仔细和深入的进行建设。换句话说，如果医院内控环境建设得好，具备良好的风险意识和内控文化，即使一些小方面存在控制不足，也并不重要。内部控制环境是医院其他四个要素的基础。

      公立医院内部控制主要包括如下几个方面:即医院治理结构、机构设置、权责分配、内部审计与监督、人力资源政策、医院文化、工会活动等。也就是医院管理层对医院管理所持的态度、理念、哲学以及精神。从控制环境来说,一定要防止将本应属于医院的资源,掌握在个人手上,使得医院缺乏传承。医院内部控制需要通过制度建设和流程梳理来完成，过于强调个人因素而不依赖医院治理流程,会随着个人因外部环境变化而变化，最终酿成医院的风险悲剧。即使员工个人素质强、本质好，也需要通过制度来约束。医院要有良好的治理结构和分权机制,要有良好的文化氛围及激励机制，只有具备了这些条件,内部控制的其他四个要素才会有发挥的基础。

      二、风险评估是医院内控建设的方向。并不是所有的操作都需要管控，都需要繁琐的流程进行防范。内控体系强调成本效益原则，注重医院运营绩效和风险评估。以风险为导向建设医院内部控制体系，非重大风险可以酌情简化，但是重大风险就需要认真将制度、流程和控制环节建设好。风险评估、控制活动和信息沟通是内控体系三个核心环节，内部控制的第二个要素就是医院风险评估,包括识别和分析医院内外部风险、制定风险应对策略。

      转型阶段的公立医院规模日趋变大,业务也越来越复杂,管理者很难凭借个人能力应付每天遇到的各种各样的管理难题:如医疗质量、患者投诉、价格管理、绩效分配、医保付费等问题，这些都是医院运营过程中经常遇到的风险。系统梳理各个环节可能遇到的风险、风险发生的概率,以及这些风险发生后会对医院产生怎样的影响?医院通过现有管理手段能够发现多少风险?有多少风险是医院自身可以控制的可控风险，多少是难以控制的不可控风险?这都是公立医院在转型阶段必须考虑的。医院管理者不能整天陷落在繁杂的事务中,需要将医院风险管理系统化、制度化与条理化。

      内部控制的第二个要素，就是观察医院面对可能遇到的风险时,有没有一套系统的管理办法和现成的机制予以应对。对于不能承受的风险，应该采取规避或者不做。

      总之,公立医院进入转型阶段，通过对医院运营、投资及融资活动的总结,将可能发生的风险进行系统梳理并予以管理,是内部控制第二个要素的主要内容。